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L’infertilité…

Infertilité

En France, près d’un couple sur six souffre de difficultés à concevoir un enfant. Les progrès thérapeutiques et le développement des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation permettent à nombre d’entre eux d’accéder à cette grossesse tant désirée. De nos jours, infertilité ne rime plus nécessairement avec fatalité…

Infertilité, stérilité : quelle différence ?


L'infertilité se définit comme la difficulté pour un couple à obtenir une grossesse.

En cas de stérilité, l'impossibilité de procréer naturellement se révèle totale et définitive.

La probabilité mensuelle de concevoir un enfant (fécondabilité) est normalement de 25% : elle est inférieure à 5% en cas d’hypofertilité et nulle en cas de stérilité.

La fécondabilité varie en fonction de la date des rapports sexuels : elle est maximale au moment de l’ovulation.

Le délai moyen entre l’arrêt de toute contraception et l’obtention d’une grossesse est d’environ 6 mois. Au delà de 2 ans, la situation est considérée comme anormale : des explorations sont alors mises en route pour rechercher la cause et déterminer le traitement adapté. Mais les couples âgés de plus de 35 ans devront consulter plus tôt car la fertilité diminue avec l’âge.

Dans environ un tiers des cas, l’origine de l’infertilité se révèle purement féminine, une fois sur cinq la cause concerne l’homme uniquement, quatre fois sur dix le problème vient des deux partenaires et près d’une fois sur dix le problème reste inexpliqué.

Les facteurs de risque…

Chez la femme

L’âge joue un rôle très important : au fil des années, les chances de grossesse diminuent et le risque de fausse couche augmente.

Les déséquilibres du poids (obésité ou maigreur) ont une influence néfaste, en agissant notamment sur la qualité de l’ovulation.

L’alcool, le tabac et les drogues diminuent également la fertilité.

Enfin, le stress, et parfois aussi le sport intensif, peuvent perturber l’ovulation.

Chez l’homme

L’influence de l’âge existe, mais à un degré moindre que chez la femme.

L’obésité, l’alcool, le tabac et les drogues agissent aussi de façon délétère.

Par ailleurs, des facteurs environnementaux (exposition prolongée à certaines substances chimiques, chaleur…) peuvent avoir un impact négatif.

Les principales causes d’infertilité…

Chez la femme

Les troubles de l’ovulation représentent la cause la plus fréquente : elle peut être de mauvaise qualité (dysovulation) ou totalement absente (anovulation). Ces anomalies font suite à un dysfonctionnement des ovaires ou des structures cérébrales qui contrôlent leur activité.

Les trompes peuvent être endommagées ou bouchées, empêchant ainsi la rencontre de l’ovocyte et des spermatozoïdes. Ces problèmes sont généralement secondaires à des infections génitales.

La sécrétion de la glaire cervicale peut être anormale, soit en quantité, soit en qualité. Ces perturbations surviennent après une infection, un dysfonctionnement des glandes endocervicales ou un traitement de lésions du col de l’utérus (conisation, électrocoagulation).

L’endométriose, caractérisée par des localisations anormales de la muqueuse utérine (dans les ovaires ou les trompes), provoque la sécrétion de substances défavorables à la fécondation.

Chez l’homme

Les troubles de l’éjaculation : celle-ci peut être rétrograde (le sperme est éjecté non pas vers l’extérieur mais vers la vessie) ou absente (anéjaculation). Ils peuvent être liés à certaines maladies neurologiques ou secondaires à un acte chirurgical local.

L’oligospermie (nombre insuffisant de spermatozoïdes dans sperme) résulte d’un déficit de production d’origines diverses : déficit hormonal, atrophie testiculaire (suite aux oreillons), varicocèle (dilatation des veines du cordon spermatique), infection chronique locale, maladie générale (grippe par exemple), chimiothérapie ou radiothérapie…

L’azoospermie se traduit par l’absence totale de spermatozoïdes. La cause est un arrêt de leur production par les testicules ou une obstruction des canaux permettant leur éjection. Dans ce dernier cas, il peut s’agir soit d’une anomalie congénitale, soit d’une séquelle d’infection.

La tératospermie se signale par un nombre trop important de spermatozoïdes anormaux, en raison d’un dysfonctionnement de leur production.

L’asthénospermie correspond à des perturbations de la mobilité des spermatozoïdes, dues à un défaut lors de leur production ou à une infection.

La nécrospermie se caractérise par un pourcentage élevé de spermatozoïdes morts et survient généralement après une infection.

Les anticorps anti-spermatozoïdes : les hommes peuvent s’immuniser contre leurs propres spermatozoïdes (notamment à la suite d’un traumatisme des testicules), ce qui va entraîner une diminution de leur mobilité et de leur capacité à féconder l’ovule.

Concernant le couple

Une incompatibilité entre la glaire et le sperme existe parfois.

Dans certains cas, la glaire cervicale est hostile aux spermatozoïdes : elle les immobilise et ils ne peuvent donc pas passer dans l'utérus puis la trompe.
Dans d'autres cas, alors que la glaire cervicale est normale, ce sont les spermatozoïdes qui se révèlent incapables de la traverser.

Les explorations…

Chez la femme

L’interrogatoire permet de déceler des facteurs de risques d’infertilité (décrits précédemment), d’établir la liste des antécédents médicaux, d’évaluer le contexte psychologique, de déterminer la fréquence et les dates des rapports sexuels.

L’examen clinique, réalisé par un gynécologue, recherche d’éventuelles anomalies de l’appareil génital et contrôle la condition physique globale.

La courbe de température donne des renseignements sur la durée du cycle, le jour et la qualité de l’ovulation (pour plus d’information, consultez l’article dédié à cette méthode).

Le bilan hormonal
précise les troubles de l’ovulation : il explore le fonctionnement de l’hypophyse (glande située à la base du cerveau qui sécrète la FSH, la LH et la prolactine) et des ovaires (qui sécrètent les oestrogènes et la progestérone).

L’analyse de la glaire cervicale (quantité et aspect) s’effectue pendant la période préovulatoire.

L'échographie pelvienne permet de visualiser les ovaires et l'utérus.

L'hystérosalpingographie,
radiographie réalisée après injection d'un produit de contraste, sert à étudier la morphologie de l'utérus et des trompes sur toute leur longueur.

L'hystéroscopie permet d’explorer la cavité utérine et l'orifice des trompes en introduisant, sous anesthésie locale, un système optique par le col de l'utérus.
Au cours de cet examen, et pendant l’hystéroscopie aussi, des biopsies peuvent être réalisées, voire le traitement de certaines lésions.

La coelioscopie, réalisée sous anesthésie générale, consiste à introduire une caméra vidéo par une petite incision cutanée pour contrôler l’ensemble de l’appareil génital (utérus, trompes et ovaires).
Au cours de cet examen, et pendant l’hystéroscopie aussi, des biopsies peuvent être réalisées et, dans certains cas, le traitement de certaines lésions.

Chez l’homme

L’interrogatoire permet de déceler des facteurs de risques d’infertilité (décrits précédemment), d’établir la liste des antécédents médicaux, de déterminer la fréquence et les dates des rapports sexuels.

L’examen clinique recherche des anomalies morphologiques de l’appareil génital et contrôle la condition physique globale.

L’examen du sperme est réalisé systématiquement.
Le recueil se fait au laboratoire, dans une pièce préservant l’intimité, par masturbation, après un délai d’abstinence de 3 à 5 jours.
Le liquide spermatique est analysé : volume, composition, viscosité et pH.
Le spermogramme évalue le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes.
Le spermocytogramme apprécie leur morphologie.
La spermoculture recherche une infection.
Attention ! En cas de résultat médiocre, un nouvel examen s'impose 3 mois plus tard, car une simple fièvre, en raison d'une grippe, par exemple peut fausser l’analyse.
Par ailleurs, cet examen est indicatif : un sperme de mauvaise qualité peut ne poser aucun problème si la femme est très fertile.

D'autres examens sont parfois nécessaires : caryotype (recherche génétique), dosage hormonal (testostérone), recherche d’anticorps, biopsie du testicule...

Au niveau du couple

Des examens permettent de rechercher une incompatibilité entre la glaire de la patiente et le sperme de son conjoint.

Le test de Hühner consiste à prélever de la glaire cervicale au moment de l’ovulation, une dizaine d’heures après un rapport sexuel. Un examen au microscope permet de contrôler la glaire, le nombre et la mobilité des spermatozoïdes.

Les tests croisés in vitro servent à préciser l’origine (glaire ou spermatozoïdes) d’une anomalie détectée au test de Hühner : le sperme du conjoint est mélangé dans un tube avec une glaire témoin et parallèlement la glaire de la patiente est incubée avec un sperme témoin.

Les solutions…

Le bilan d’infertilité du couple est essentiel : analysé au sein d’une équipe pluridisciplinaire, il permet de déterminer la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Même lorsque les examens ne révèlent aucune cause précise (infertilité inexpliquée) une assistance médicale à la procréation peut néanmoins être proposée.

Les traitements médicamenteux et chirurgicaux

Chez l’homme, il peut s’agir d’un traitement antibiotique (en cas d’anomalie du spermogramme secondaire à une infection), d’un traitement hormonal ou d’une intervention chirurgicale (pour varicocèle par exemple).

Chez la femme,
il peut s’agir aussi d’un traitement antibiotique, d’une intervention chirurgicale (sur les trompes ou l’utérus) ou d’un traitement hormonal (notamment en cas d’une ovulation déficiente). Plusieurs types de médicaments existent pour réaliser cette stimulation ovarienne (comprimés ou injections) et une surveillance étroite s’impose pendant la durée du traitement (courbe de température, échographies, dosages hormonaux…).

L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP)

L'AMP regroupe différentes techniques visant à faciliter la rencontre entre les spermatozoïdes et les ovocytes en vue d'une fécondation.

Deux possibilités existent :

  • L'AMP intraconjugale qui utilise les ovocytes et spermatozoïdes du couple pour pallier leur infertilité. Trois méthodes sont disponibles : l’insémination artificielle, la FIV et l’ICSI.
  • L'AMP avec tiers donneur (don de sperme ou d’ovocytes) qui offre une solution face à la stérilité d'un des conjoints ou à un risque majeur de transmission d'une maladie héréditaire grave.


L'Insémination Artificielle avec le sperme du Conjoint (IAC) consiste à déposer des spermatozoïdes “préparés” directement dans l'utérus, le jour de l’ovulation. En parallèle, la réalisation d’une stimulation ovarienne permet de maîtriser et d’améliorer l’ovulation.
L’IAC permet de court-circuiter une glaire cervicale de mauvaise qualité ou de rapprocher, par exemple, les spermatozoïdes faiblement mobiles des ovocytes. Cette technique très ancienne, simple et indolore présente l'avantage, du fait de la seule manipulation du sperme, de pouvoir être répétée lors du cycle suivant en cas d’échec.

La Fécondation In Vitro (FIV) consiste à reproduire au laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes : la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Après stimulation ovarienne plusieurs ovocytes sont prélevés et mis en contact, dans une boîte de culture, avec les spermatozoïdes du conjoint. Au bout de 48 heures, l’embryon obtenu est placé dans l’utérus où il pourra effectuer sa nidation.
Cette technique s’utilise en cas d’obstruction des trompes, d’endométriose, d’insuffisances spermatiques ou de stérilités inexpliquées.
Elle peut se pratiquer en cas d’échec d’une stimulation ovarienne ou d’une insémination artificielle.

 

L’Injection Intracytoplasmique du Spermatozoïde (ICSI) nécessite d’injecter le spermatozoïde directement dans l’ovule, et de réintroduire ensuite l’embryon dans l’utérus.

Le recours à cette technique se justifie après échec des FIV ou dans les cas d’insuffisance spermatique très sévères.

L’AMP avec don d’ovocytes ou de sperme utilise des techniques identiques à celles de l’AMP intraconjugale décrites précédemment.
Le don d’ovocytes nécessite une fécondation in vitro : après stimulation et ponction de la donneuse, les ovocytes recueillis sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint de la receveuse, qui bénéficiera par la suite du transfert des embryons obtenus.
Dans le cas d’un don de spermatozoïdes, le choix de la méthode dépend du bilan de fertilité de la femme au sein du couple receveur : insémination artificielle, FIV ou ICSI peuvent être pratiquées avec des résultats identiques à ceux obtenus lors d’une AMP intraconjugale.

En France, un cadre juridique précis encadre le recours à l’AMP, notamment la loi de bioéthique de 2004.
La mise en oeuvre d’une assistance médicale à la procréation ne se justifie que dans deux types de situations : soit pour traiter une infertilité médicalement constatée, soit pour éviter la transmission d’une maladie grave au bébé ou à l’un des deux parents. Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens agréés pour ces techniques.
Le couple (un homme et une femme) doit être en âge de procréer, marié ou en mesure de justifier d’au moins deux ans de vie commune et consentant au transfert des embryons ou à l’insémination.


La Sécurité Sociale rembourse un nombre limité d’essais pour obtenir une naissance : 6 pour les inséminations artificielles, 4 pour les FIV et les ICSI, à condition que la femme soit âgée de moins de 43 ans.

Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, bien que de plus en plus performantes, n’en demeurent pas moins longues et contraignantes pour les couples souffrant d’infertilité. Des troubles du désir risquent de survenir et perturber la sexualité. Un soutien psychologique s’impose tout au long de cette période que tous s’accordent à considérer comme un véritable “parcours du combattant”.

 

 

Dr Alain Batarec (Médecin Généraliste)

 

 


Sources : www.agence-biomedecine.fr - www.genethique.org - www.cngof.asso.fr

 

 

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Mise à jour le Vendredi, 17 Décembre 2010 09:07
 
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